ผลการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ชุมชนตำบลอ่าวลึกใต้ อำเภออ่าวลึก จังหวัดกระบี่

ชื่อเรื่อง           : ผลการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ชุมชนตำบลอ่าวลึกใต้ อำเภออ่าวลึก จังหวัดกระบี่

พว.ชนิสรา  ชัยศิริ , พว.ศริดา สังข์ทอง, พว.นุชรีย์ ทองเจิม

บทคัดย่อ

     การวิจัยนี้เป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติการมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาผลของการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ชุมชนตำบลอ่าวลึกใต้ อำเภออ่าวลึก จังหวัดกระบี่ กลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงจำนวน 30 คน เลือกกลุ่มตัวอย่างด้วยวิธีการเจาะจง ทำการพัฒนาและเก็บรวบรวมข้อมูลระหว่าง กันยายน 2559-มีนาคม 2560 โดยใช้กระบวนการพัฒนาเชิงปฏิบัติการ ( PAOR) ประกอบด้วย การวางแผน (Planning) การปฏิบัติการ (Acting)โดยใช้การสนทนาสร้างแรงจูงใจในรูปแบบของการให้คำแนะนำแบบสั้น(Brief Motivation Advice) ประกอบด้วยการสร้างสัมพันธภาพ ประเมินปัญหาและระดับแรงจูงใจ การใช้คำถามเพื่อสร้างแรงจูงใจ การให้ข้อมูลการแนะนำแบบมีทางเลือก การสรุปและการวางแผน การสังเกตผลการปฏิบัติ (Observing) มีการติดตามประเมินผลพฤติกรรมการดูแลตนเอง การวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้านพร้อมบันทึกค่าความดันโลหิตของตนเองอย่างต่อเนื่องทุกวัน และการสะท้อนผลการปฏิบัติ (Reflecting)  เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยประกอบด้วย แบบสอบถามข้อมูลทั่วไป แบบประเมินพฤติกรรมการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง แบบประเมินทักษะการวัดความดันโลหิต  แบบบันทึกการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้าน ผ่านการหาความตรงด้านเนื้อหา จากผู้เชี่ยวชาญ 3 ท่าน แบบประเมินพฤติกรรมการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ได้หาค่าความเชื่อมั่นสัมประสิทธิ์อัลฟาของครอนบาค ได้ค่าความเชื่อมั่นของเครื่องมือเท่ากับ .77   สถิติที่ใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูลได้แก่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน การทดสอบค่าที และการวิเคราะห์เนื้อหา (Content Analysis)

          ผลการวิจัยพบว่า คะแนนเฉลี่ยพฤติกรรมการดูแลตนเองโดยรวมและรายด้านของกลุ่มตัวอย่างภายหลังการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง แตกต่างจากคะแนนก่อนพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงอย่าง อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(P < 0.05 )  ค่าเฉลี่ยความดันโลหิตลดลงต่ำกว่าก่อนพัฒนา อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P < 0.05 ) ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสามารถวัดความดันโลหิตได้ด้วยตนเองได้ถูกต้องทุกคน สามารถปรับยาลดการจ่ายยาลดความดันโลหิตลงได้ การวิเคราะห์ด้านเนื้อหา   มีพฤติกรรมการดูแลตนเองไม่สม่ำเสมอ ไม่มีความรู้ ไม่สนใจค่าความดันโลหิตที่วัดได้ กลุ่มตัวอย่างเกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลตนเอง เช่น การให้ความสำคัญในการเลือกรับประทานอาหาร การลดความเครียด การตรวจสอบการใช้ยาของตนเองอย่างสม่ำเสมออย่างไรก็ตาม การพัฒนาศักยภาพผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง  โดยใช้หลักการสนทนาการสร้างแรงจูงใจในรูปแบบของการให้คำแนะนำแบบสั้น และการเฝ้าติดตามค่าความดันโลหิตของตนเองที่บ้านอย่างต่อเนื่องทุกวัน เป็นการสร้างแรงจูงใจ ช่วยให้เกิดการตระหนัก ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สามารถลดค่าความดันโลหิตได้

คำสำคัญ การพัฒนาศักยภาพ การวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้าน โรคความดันโลหิตสูง

ความเป็นมาและความสำคัญของปัญหา   :

 โรคความดันโลหิตสูงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย จากรายงานของสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุขมีผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทั้งหมดที่ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน ปี พ.ศ. 2555 ทั้งหมด 602,548 ราย อัตราป่วย 937.58 ต่อประชากรแสนคน ซึ่งประกอบด้วยผู้ป่วยความดันโลหิตสูงอย่างเดียว 361,859 ราย อัตราป่วย 563.06 ต่อประชากรแสนคน และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มีภาวะเบาหวานร่วมด้วย 240,689 ราย อัตราป่วย 374.52 ต่อประชากรแสนคน  ตั้งแต่ ปีพ.ศ. 2551 – 2555 (ค.ศ. 2008 – 2012) จำนวนผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียนเป็นผู้ป่วยรายใหม่ ทั้งหมด มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง กล่าวคือ ในปีพ.ศ. 2551 อัตราป่วยเท่ากับ 500.65 ต่อประชากรแสนคน จนกระทั่งในปีพ.ศ. 2555 เท่ากับ 937.58 ต่อประชากรแสนคน (ไม่รวมกรุงเทพฯ)¹  แต่เมื่อรวมกรุงเทพฯ ด้วย อัตราผู้ป่วยในด้วยโรคความดันโลหิตสูง เท่ากับ 1570.63 ต่อประชากรแสนคน ในปี 2555 และเพิ่มเป็น 1710.89 ต่อประชากรแสนคน ในปี 2557 สรุปว่า ผู้ป่วยในด้วยโรคความดันโลหิตสูงทั้งประเทศ ประมาณ ร้อยละ 1.7 ของประชากรไทย  โรคความดันโลหิต สูงเป็นสาเหตุสำคัญของโรคแทรกซ้อน ที่สำคัญคือ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบตัน กล้ามเนื้อหัวใจตายหรือขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง    อัมพฤกษ์ อัมพาต และการสูญเสียคุณภาพชีวิต รวมทั้งการสูญเสียงบประมาณในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงที่เพิ่มขึ้นทุกปี

ความชุกของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง จากการสำรวจสุขภาพประชากรไทยครั้งที่  5  ปี พ.ศ. 2557  (Prevalence of hypertension from NHES 5) = 24.7% ปี 2557 มีประชากรผู้ใหญ่ไทยกลางปี ประมาณ 64 ล้านคน จะมีผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ประมาณ 15 ล้าน 8 แปดแสนคน²

ปัจจัยสำคัญของผู้ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงแต่ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ มีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมการดูแลตนเอง Lee³  ได้ศึกษาถึงความตระหนักเกี่ยวกับค่าความดันโลหิตของตนเองในผู้สูงอายุที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงที่มีการรับรู้ดี อายุระหว่าง 60-75 ปี จำนวน 276 คน พบว่า ผู้ที่สอบถามการนัดครั้งต่อไปร้อยละ 90 ไม่ตระหนักในค่าความดันโลหิต และร้อยละ 32 ของผู้สูงอายุกลุ่มนี้ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ ทั้งนี้เพราะระบบการรักษาพยาบาลที่ผ่านมา ไม่ส่งเสริมให้ผู้สูงอายุนำศักยภาพของตนเองมาใช้ การปฏิบัติให้ควบคุมความดันโลหิต มักกำหนดโดยทีมสุขภาพ ทำให้ผู้สูงอายุเกิดความรู้สึกรับรู้คุณค่าในตนเองต่ำ สูญเสียพลังอำนาจ ไม่สามารถคิดหรือทำสิ่งต่างๆด้วยตนเอง⁴  รับรู้สภาพปัญหาตนเองน้อย ไม่ตระหนักหรือเห็นความสำคัญ ขาดแรงจูงใจ ขาดความรู้ ต้องฝืนใจในการปรับพฤติกรรม⁴ ไม่สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมหรือปฏิบัติไม่ดีเท่าที่ควร เช่น รับประทานอาหารเค็มมากเกินไป ขาดการออกกำลังกาย ดื่มเครื่องดื่มที่แอลกอฮอล์ปริมาณมากเกินไป⁴  ขาดการพักผ่อนที่เพียงพอ มีความวิตกกังวล รับประทานยาไม่สม่ำเสมอ เป็นต้น⁴ ทำให้ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ ดังนั้นการส่งเสริมให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงตระหนักหรือเกิดความรู้สึกถึงความสามารถในการควบคุม มีอำนาจในการตัดสินใจดูแลสุขภาพตนเอง จึงเป็นผลลัพธ์ที่สำคัญอย่างหนึ่งในการพัฒนาศักยภาพผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ให้มีพฤติกรรมในการดูแลตนเองเพื่อควบคุมความดันโลหิตให้ได้

การสนทนาสร้างแรงจูงใจในรูปแบบของการให้คำแนะนำแบบสั้น (Brief Motivation Advice)⁵หมายถึง การให้ข้อมูลเชิงปรึกษาที่ใช้เวลา 5-10 นาที เพื่อให้ผู้รับคำแนะนำเกิดความตระหนักในความเสี่ยงหรือปัญหาที่มองข้ามไปและรับทราบแนวทางการแก้ไข การให้คำแนะนำแบบสั้นนั้นมีเรื่องราวความเป็นมายาวนาน มีการศึกษาต่างๆ มากมายที่แสดงถึงรูปแบบและลีลาที่แตกต่างกันไปในแต่ล่ะปัญหา เช่น การให้คำแนะนำแบบสั้นในนักดื่มสุรา การให้คำแนะนำแบบสั้นแก่เด็กวัยเรียนเพื่อส่งเสริมการแปรงฟัน การให้คำแนะนำแบบสั้นเพื่อสนับสนุนการออกกำลังกาย ฯลฯ

การดูแลผู้ป่วย NCDs ที่มีจำนวนมาก ดังเช่น ใน รพช. รพ.สต.บางแห่งอาจมีจำนวนผู้ป่วยนัดในแต่ล่ะครั้ง 1-2 ร้อยคน และยังมีสัดส่วนของผู้ที่ควบคุมได้น้อย ผู้ที่ยังควบคุมน้ำตาลและระดับความดันโลหิตไม่ได้ยังมีจำนวนมาก ภายใต้สถานการณ์ที่ผู้ปฏิบัติงานมีภาวะงานล้นเกินการประยุกต์เทคนิคการสนทนาสร้างแรงจูงใจที่มีขั้นตอนไม่ยุ่งยาก ใช้เวลาน้อยและเน้นการให้ Intervention ซ้ำ เพื่อผลักดันการเปลี่ยนแปลงอย่างค่อยเป็นไปจึงเป็นกุญแจความสำเร็จที่สำคัญ⁵

การวัดความดันโลหิตด้วยตัวเองที่บ้านโดยใช้เครื่องวัดความดันฯแบบอัตโนมัติ(Home Blood Pressure Monitoring, HBPM or Self Blood Pressure Monitoring, SBPM) เป็นการวัดความดันโลหิต โดยตัวผู้ป่วยเองที่บ้าน การวัดความดันโลหิต ทำโดยให้ผู้ป่วยวัดความดันโลหิตใน 2-3 ครั้ง ตอนเช้าหลังตื่นนอน ก่อนกินยาและอาหาร และ 2-3 ครั้งตอนเย็นหรือ ก่อนนอน อย่างน้อย 5 วันใน 7 วันติดต่อกัน ตามคำแนะนำของประเทศญี่ปุ่น ซึ่งเป็นประเทศในเอเชียที่มีการวัดความดันโลหิตที่บ้านมากที่สุด⁶ และวัดโดยมีการนั่งพักก่อนวัดอย่างน้อย  1-2 นาที การวัดความดันโลหิตที่บ้านเมื่อเทียบกับการวัดความดันโลหิตโดยใช้เครื่องวัดความดันฯอัตโนมัติชนิดพกพา(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) และการวัดความดันที่คลินิก (Clinic blood pressure measurement, CBPM) พบว่าสามารถวินิจฉัยความดันโลหิตสูงแบบไวท์โคท  ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมยากและความดันโลหิต อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ดี จึงมีศักยภาพในการเป็นเครื่องมือในการวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงแบบไวท์โคท และอาจสามารถลดการจ่ายยาลดความดันโลหิต แก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้รวมทั้งลดค่าใช้จ่ายจากการจ่ายยาที่ไม่เหมาะสม

          อำเภออ่าวลึกพบว่ามีผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงเพิ่มมากขึ้น ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2557 – 2559 มีผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น 3,657 คน ,3,907 คน และ4,067 คิดเป็นความชุกร้อยละ,8.76 , 9.86 และ 10.25 ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนด้วย CAD คิดเป็นร้อยละ 9.39 , CVA คิดเป็นร้อยละ 7.00, CKDคิดเป็นร้อยละ 13.13⁷และจากประสบการณ์การทำงานของผู้วิจัย พบผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ ส่วนใหญ่มีความรู้แต่ยังขาดความตระหนักในการดูแลตนเอง ไม่สนใจน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้น ชอบรับประทานอาหารทอด ดื่มชากาแฟ บางรายดื่มเบียร์ทุกวัน ออกกำลังกายไม่ต่อเนื่อง นอกจากนี้ยังรับประทานยาไม่ตรงเวลา   การดูแลตนเองที่เกี่ยวข้องกับความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ ต้องกลับไปแก้ไขและทำความเข้าใจที่ความคิดของผู้ป่วย ให้เกิดความตระหนักในอันตรายที่อาจเกิดจากโรคความดันโลหิตสูง ทีมสุขภาพควรหาวิธีกระตุ้นสร้างแรงจูงใจให้มีความรู้และเห็นความสำคัญในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม⁸  ผู้วิจัยจึงมีความสนใจที่จะศึกษาผลของการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองโดยใช้การวิจัยเชิงปฏิบัติการ(action research) ให้ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง มีความรู้ความเข้าใจในปัญหาของตนเอง สร้างแรงจูงใจ และการวางแผนการปฏิบัติ มีความเหมาะสมกับกลุ่มเป้าหมายที่มีพฤติกรรมเสี่ยง นำไปสู่กระบวนการพัฒนาการดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงได้ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น และมีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อไป

วัตถุประสงค์  : เพื่อศึกษาผลของการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ชุมชนตำบลอ่าวลึกใต้ อำเภออ่าวลึก จังหวัดกระบี่

คำนิยามเชิงปฏิบัติการ : 

          การสนทนาสร้างแรงจูงใจในรูปแบบของการให้คำแนะนำแบบสั้น (Brief Motivation Advice)หมายถึง การให้ข้อมูลเชิงปรึกษาที่ใช้เวลา 5-10 นาที เพื่อให้ผู้รับคำแนะนำเกิดความตระหนักในความเสี่ยงหรือปัญหาที่มองข้ามไปและรับทราบแนวทางการแก้ไข

          การวัดความดันโลหิตด้วยตนเอง  หมายถึง การวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้านด้วยเครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ รุ่น TD 3128 ของบริษัท Taidoc Corperation ของประเทศไต้หวัน ซึ่งเป็นเครื่องที่ผ่านเกณฑ์มาตรฐานของ ESH 2010 และบันทึกข้อมูลผ่านโปรแกรมทางอินเตอร์เนต ชื่อ Uright telehealth(ในเอเชีย) or FORA telehealth(ในอเมริกา) ซึ่งมีความน่าเชื่อถือและระบบ privacy and security เป็นที่ยอมรับและใช้กันแพร่หลายในต่างประเทศ เข่น America, Germany, Switzerland, Taiwan, China, Russia และประเทศในตะวันออกกลาง 

วิธีดำเนินการ :

การศึกษาครั้งนี้ในรูปแบบการวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Action Research)  ประกอบด้วย 4 ขั้นตอน คือ การวางแผน (Planning) การปฏิบัติการ (Acting) การสังเกตผลการปฏิบัติ (Observing) และการสะท้อนผลการปฏิบัติ (Reflecting)

ดำเนินการวิจัยในระหว่างกันยายน 2559 – มีนาคม 2560  

ประชากรและกลุ่มตัวอย่าง

          ประชากร หมายถึง  ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ได้ยาลดความดันโลหิตขึ้นทะเบียนรับการรักษาที่คลินิกโรคเรื้อรังโรงพยาบาลอ่าวลึก ในเขตพื้นที่ตำบลอ่าวลึกใต้ อำเภออ่าวลึก จังหวัดกระบี่ จำนวนทั้งหมด  471 คน 

          กลุ่มตัวอย่าง  ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง จำนวน 30 คน คัดเลือกด้วยวิธีการเฉพาะเจาะจง(Purpose sampling method) ใช้เกณฑ์ในการคัดเลือกดังนี้⁹

เกณฑ์ในการคัดเลือกกลุ่มตัวอย่าง

1. อายุตั้งแต่  18 ปี ขึ้นไป 
2. ผู้ป่วยที่แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น โรคความดันโลหิตสูง ชนิดไม่ทราบสาเหตุ ได้รับการรักษาด้วยยา ไม่น้อยกว่า 6 เดือน  
3. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้  เมื่อมารับบริการที่โรงพยาบาลความดันโลหิตสูง 2 ครั้งติดต่อกัน
4. พักอาศัยอยู่ในเขตตำบลอ่าวลึกใต้ อำเภออ่าวลึก จังหวัดกระบี่ และขึ้นทะเบียนในการดูแลรักษากับโรงพยาบาลอ่าวลึก
5. ผู้ป่วย หรือ มีญาติ ที่ดูแล สามารถอ่านและเขียนภาษาไทยได้
6. ยินดีวัดความดันโลหิตที่บ้าน และนำเครื่องวัดความดันโลหิต มาพบแพทย์ทุกครั้งตามนัด เพื่อการบันทึกข้อมูล และ วัดความดันโลหิตที่โรงพยาบาลและพบแพทย์ตามนัด

เกณฑ์ในการคัดแยกจากการวิจัย   ผู้ป่วยต้องไม่มีทุกข้อ ดังต่อไปนี้

1. เป็นโรคไตวายเรื้อรังมากกว่า stage 4 ขึ้นไป  (GFR ≤ 29 ml/min/1.73 m²)
2. เป็นโรคที่มีการพยากรณ์การมีชีวิตไม่เกิน 3 ปี เช่น ระยะสุดท้ายของโรคปอด โรคหัวใจ ตับวาย (ตามแต่แพทย์พิจารณาเห็นสมควร)
3. เป็นโรคหลอดเลือดสมอง(อัมพาต) หรือหลอดเลือดหัวใจหรือมะเร็ง
4. หญิงตั้งครรภ์และ/หรือให้นมบุตร
5. ไม่สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้ดี
6. ไม่สามารถเดินทางมาโรงพยาบาลตามนัดได้

เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัย

เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยครั้งนี้ ประกอบด้วย

          1. เครื่องวัดความดันโลหิต ชนิดบอกตัวเลขอัตโนมัติ ซึ่งเป็นเครื่องที่ผ่านเกณฑ์มาตรฐานของ ESH 2010 และได้รับการตรวจเช็คมาตรฐานสม่ำเสมออย่างน้อยปีละครั้ง ก่อนมอบเครื่องเครื่องวัดความดันโลหิต ให้ผู้ป่วยใช้ที่บ้านต้องทำ clinical validation ทุกครั้ง เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยรายนั้นสามารถเชื่อถือค่าจาก เครื่องวัดความดันโลหิต ได้  

วิธีการทำ clinical validation⁹ มี ดังนี้

– วัดความดันฯด้วย manual sphygmomanometer (วิธีตาดูหูฟัง) ที่ได้มาตรฐานที่แขนข้างขวา พร้อมกับวัดความดันโลหิตด้วย เครื่องวัดความดันโลหิต รุ่น TD 3128  เครื่องที่จะมอบให้ผู้ป่วยที่แขนข้างซ้าย

– สลับแขนข้างที่วัด ให้แขนซ้ายวัดด้วย manual sphygmomanometer พร้อมกับแขนข้างขวาวัดด้วย เครื่องวัดความดันโลหิต รุ่น TD 3128  

– เครื่องวัดความดันโลหิต รุ่น TD 3128  ที่ผ่าน clinical validation ต้องวัดความดันโลหิตได้แตกต่างจาก manual sphygmomanometer ไม่เกิน บวก / ลบ 5 mmHg

          2. แบบสอบถามข้อมูลทั่วไป ด้านลักษณะทางประชากรได้แก่ เพศ อายุ สถานภาพ ระดับการศึกษา อาชีพ ผู้ดูแล และระยะเวลาการเจ็บป่วย

          3. แบบประเมินพฤติกรรมการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง มีจำนวน 12 ข้อ แต่ล่ะข้อมี 4 ตัวเลือก คือปฏิบัติประจำ ปฏิบัติบางครั้ง ปฏิบัตินานๆครั้ง และไม่เคยปฏิบัติ

การแปลความหมายของคะแนนเฉลี่ย โดยสามารถวัดเป็น 3 ระดับ โดยใช้เกณฑ์แบ่งกลุ่มแบ่งกลุ่มของเบสท์ ¹⁰  คือ

ระดับเหมาะสมมาก        หมายถึง  ค่าคะแนนเฉลี่ยระหว่าง    3.๑-4.00       คะแนน 

ระดับเหมาะสมปานกลาง หมายถึง  ค่าคะแนนเฉลี่ยระหว่าง    2.0๑-3.00     คะแนน 

          ระดับเหมาะสมน้อย       หมายถึง  ค่าคะแนนเฉลี่ยระหว่าง    1.0๐-2.00    คะแนน 

          4. แบบประเมินทักษะการวัดความดันโลหิตด้วยตนเอง ของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงจำนวน ๖ ข้อ มีเกณฑ์การให้คะแนน ดังนี้ ปฏิบัติได้ถูกต้องให้ 2 คะแนน ปฏิบัติตัวไม่ถูกต้อง ให้ 1 คะแนน และไม่ปฏิบัติ ให้ 0 คะแนน มีคะแนน รวม ๑๒ คะแนน  

การแปลความหมายของคะแนนเฉลี่ย โดยสามารถวัดเป็น 3 ระดับ โดยใช้เกณฑ์แบ่งกลุ่มแบ่งกลุ่มของเบสท์¹⁰ คือ

ระดับมาก                  หมายถึง  ค่าคะแนนเฉลี่ยระหว่าง    ๘.๑-๑๒ คะแนน 

ระดับปานกลาง           หมายถึง  ค่าคะแนนเฉลี่ยระหว่าง    ๔.๑-๘   คะแนน 

ระดับน้อย                 หมายถึง  ค่าคะแนนเฉลี่ยระหว่าง    ๐-๔      คะแนน 

          5.แบบบันทึกการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้าน ผู้วิจัยได้ดัดแปลงจากโครงการวิจัย  ความชุกของความชุกของภาวะความดันโลหิตสูงแบบไวท์โคท และอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานใหม่กับอุบัติการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดผิดปกติหลังงดอาหาร ในผู้ป่วยไทยที่มีภาวะความดันโลหิตสูง: การศึกษาการวัดความดันโลหิตที่บ้านของคนไทย ของโครงการแปดสิบสี่พรรษา มหาราชินี ชุบชีวีผู้ป่วยโรคความดันโลหิต 

เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยทั้งหมด ได้รับการตรวจสอบคุณภาพเครื่องมือ โดยผ่านการตรวจสอบความตรงของเนื้อหา จากผู้เชี่ยวชาญ 3 ท่าน ประกอบด้วย  แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พยาบาลซึ่งเป็นผู้จัดการระบบโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง และพยาบาลเวชปฏิบัติจบปริญญาโทการบริหารการพยาบาล  ได้ตรวจสอบความตรงด้านเนื้อหา และผู้วิจัยได้ดำเนินการปรับปรุงแก้ไขข้อคำถามให้มีความเหมาะสมด้านภาษาและครอบคลุมเนื้อหาตามคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ  แบบประเมินพฤติกรรมการดูแตนเอง นำไปทดลองใช้กับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีลักษณะคล้ายคลึงกับกลุ่มตัวอย่างจำนวน 30 คน ได้ค่าความเชื่อมั่นสัมประสิทธิ์อัลฟาของครอนบาค ได้ค่าความเชื่อมั่นของเครื่องมือเท่ากับ .77

การปกป้องรักษาข้อมูลความลับของอาสาสมัคร

ผู้เข้าร่วมวิจัยเป็นส่วนหนึ่งของโครงการวิจัย  ความชุกของภาวะความดันโลหิตสูงแบบไวท์โคท และอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานใหม่กับอุบัติการณ์ภาวะน้ำตาลในเลือดผิดปกติหลังงดอาหาร ในผู้ป่วยไทยที่มีภาวะความดันโลหิตสูง: การศึกษาการวัดความดันโลหิตที่บ้านของคนไทย ของโครงการแปดสิบสี่พรรษา มหาราชินี ชุบชีวีผู้ป่วยโรคความดันโลหิต  งานวิจัยครั้งนี้ใช้หลักการเดียวกันกับโครงการข้างต้น มีรายละเอียด ดังนี้

          ข้อมูลที่อาจนำไปสู่การเปิดเผยตัวผู้เข้าร่วมวิจัย จะได้รับการปกปิดและจะไม่เปิดเผยแก่สาธารณชน ในกรณีที่ผลการวิจัยได้รับการตีพิมพ์ ชื่อและที่อยู่ของผู้เข้าร่วมวิจัยจะต้องได้รับการปกปิดอยู่เสมอ โดยจะใช้เฉพาะรหัสประจำโครงการวิจัยของผู้เข้าร่วมวิจัย

          จากการลงนามยินยอมของผู้เข้าร่วมวิจัย ผู้ทำวิจัย และผู้สนับสนุนการวิจัย คณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย ผู้ตรวจสอบการวิจัย และหน่วยงานควบคุมระเบียบกฎหมาย สามารถเข้าไปตรวจสอบบันทึกข้อมูลทางการแพทย์ของผู้เข้าร่วมวิจัยได้แม้จะสิ้นสุดโครงการวิจัยแล้วก็ตาม โดยไม่ละเมิดสิทธิของผู้เข้าร่วมวิจัยในการรักษาความลับเกินขอบเขตที่กฎหมายและระเบียบกฎหมายอนุญาตไว้

จากการลงนามยินยอมของผู้เข้าร่วมวิจัย  ผู้ทำวิจัยสามารถบอกรายละเอียดที่เกี่ยวกับการเข้าร่วมโครงการวิจัยนี้ของผู้เข้าร่วมวิจัยให้แก่แพทย์ผู้รักษาผู้เข้าร่วมวิจัยได้

การดำเนินงานวิจัย

ใช้แนวคิดการวิจัยเชิงปฏิบัติการ ( PAOR ) มี 4 ขั้นตอนดังนี้

          1.ขั้นตอนการวางแผน (Planning)

          1.1 ศึกษาสภาพการณ์จากผลการสำรวจสุขภาพทั่วไปของประชาชน ชุมชนตำบลอ่าวลึกใต้ จัดลำดับความสำคัญของปัญหาชุมชน และจัดทำประชาคมโดยชุมชนเอง ปัญหาที่สำคัญที่จำเป็นต้องเร่งแก้ไข คือ ปัญหาความดันโลหิตสูง และศึกษาข้อมูลทุติยภูมิ ของโรงพยาบาลอ่าวลึก เพื่อเทียบเคียงข้อมูลสถานการณ์ โรคความดันโลหิตสูง จากทะเบียนรายชื่อผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ในชุมชนตำบลอ่าวลึกใต้มีทั้งหมด 417 คน

          1.2ดำเนินการคัดเลือกกลุ่มตัวอย่างจากทะเบียนรายชื่อผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ในชุมชนตำบลอ่าวลึกใต้มีทั้งหมด 417 คน โดยกำหนดเกณฑ์คัดเข้า อายุตั้งแต่  18 ปี ขึ้นไป    แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น โรคความดันโลหิตสูง ชนิดไม่ทราบสาเหตุ ได้รับการรักษาด้วยยา ไม่น้อยกว่า 6 เดือน  ไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้  2 ครั้งขึ้นไป ที่มารับการรักษาที่โรงพยาบาลพักอาศัยอยู่ในเขตตำบลอ่าวลึกใต้ อำเภออ่าวลึก จังหวัดกระบี่ และขึ้นทะเบียนในการดูแลรักษากับโรงพยาบาลอ่าวลึก ผู้ป่วย หรือ มีญาติ ที่ดูแล สามารถอ่านและเขียนภาษาไทยได้  ยินดีวัดความดันโลหิตที่บ้าน และนำเครื่องวัดความดันโลหิต มาพบแพทย์ทุกครั้งตามนัด เพื่อการบันทึกข้อมูล และ วัดความดันโลหิตที่โรงพยาบาลและพบแพทย์ตามนัด และผู้ป่วยจะต้องไม่มีข้อดังต่อไปนี้ ไม่มีเป็นโรคไตวายเรื้อรังมากกว่า stage 4 ขึ้นไป  (GFR ≤ 29 ml/min/1.73 m²) เป็นโรคที่มีการพยากรณ์การมีชีวิตไม่เกิน 3 ปี เช่น ระยะสุดท้ายของโรคปอด โรคหัวใจ ตับวาย (ตามแต่แพทย์พิจารณาเห็นสมควร) เป็นโรคหลอดเลือดสมอง(อัมพาต) หรือหลอดเลือดหัวใจหรือมะเร็ง  หญิงตั้งครรภ์และ/หรือให้นมบุตร ไม่สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้ดี  ไม่สามารถเดินทางมาโรงพยาบาลตามนัดได้

          1.3ประชุมผู้เข้าร่วมโครงการวิจัย ประกอบด้วย แพทย์ 1 คน พยาบาลวิชาชีพโรคเรื้อรัง 1 คน พยาบาลเวชปฏิบัติที่รับผิดชอบผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในชุมชนตำบลอ่าวลึกใต้ 1 คน นักวิชาการสาธารณสุข 1 คน เพื่อชี้แจงโครงการและแนวทางการดำเนินงานร่วมกัน

          2.ขั้นตอนการปฏิบัติการ (Acting) โดยดำเนินงานตามขั้นตอนดังนี้ 

          2.1พยาบาลเวชปฏิบัติและนักวิชาการสาธารณสุขออกเยี่ยมบ้านผู้ป่วย ครั้งแรก ตามรายชื่อของกลุ่มตัวอย่างที่ได้กำหนดไว้ เพื่อสอบถามความสมัครใจในการเข้าร่วมโครงการ  เริ่มต้นด้วยการสร้างสัมพันธภาพ ทักทายทั่วไป  สร้างความคุ้นเคย ให้เกียรติ และให้การยอมรับ ประเมินภาวะสุขภาพเบื้องต้น ได้แก่ น้ำหนักตัว ค่าความดันโลหิต อบรมสาธิตวิธีการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองโดยใช้เครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ พร้อมทั้ง ให้สาธิตย้อนกลับ จนกระทั่งผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงสามารถวัดความดันโลหิตได้ด้วยตนเอง จนผ่านการประเมิน แนะนำวิธีการลงบันทึกผลการวัดความดันโลหิต และการแปลผลเบื้องต้นให้กับผู้ป่วย มีแนวทางการวัดความดันโลหิตมีดังนี้

• วัดความดันโลหิตติดต่อกันอย่างน้อย 3 – 4 วัน ต่อ สัปดาห์ หรือวัด ติดต่อกันทุกวัน
• วัดความดันโลหิต 2 ครั้ง / วัน คือ ตอนเช้า และก่อนนอน
• วัดความดันโลหิต โดยนั่งในห้องที่สงบ  นั่งหลังพิงพนัก วางแขนบนลงที่วางแขน  นั่งพักอย่าง น้อย 5 นาที ก่อนวัดความดันโลหิต
• วัดความดันโลหิตอย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป ห่างกัน 1 – 2 นาที ต่อการวัด วัดความดันโลหิต 1 ครั้ง
• ความดันโลหิตที่บ้านเป็นค่าเฉลี่ยของความดันโลหิตทั้งหมดต่อการใช้ 1 ครั้ง

          2.2เยี่ยมบ้านครั้งที่ 2 ติดตามผลการวัดความดันโลหิต ใช้แนวคิดการสนทนาสร้างแรงจูงใจในรูปแบบ การให้คำแนะนำแบบสั้น (Brief Motivation Advice)  ประกอบด้วยการสร้างสัมพันธภาพ ประเมินปัญหาและระดับแรงจูงใจ การใช้คำถามเพื่อสร้างแรงจูงใจ การให้ข้อมูลการแนะนำแบบมีทางเลือก การสรุปและการวางแผน พยาบาลเวชปฏิบัติและนักวิชาการสาธารณสุข เป็นผู้ประเมินปัญหาและระดับแรงจูงใจ ใช้คำถามความเห็นเกี่ยวกับปัญหา หรือความเสี่ยง พร้อมทั้งความคิดที่จะเปลี่ยนแปลงตนเอง ขั้นตอนต่อไป ใช้คำถามเพื่อสร้างแรงจูงใจ ให้เห็นถึงผลเสียของพฤติกรรมเดิม ผลดีของพฤติกรรมใหม่ เรื่องของเป้าหมายในอนาคต แล้วให้ข้อมูล คำแนะนำแบบมีทางเลือก แล้วสรุปและวางแผน เน้นแผนระยะสั้น พร้อมประเมินพฤติกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง   และ ประเมินทักษะการวัดความดันโลหิต การวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้านอย่างต่อเนื่องทุกวันมีช่องทางการสื่อสารเมื่อมีปัญหาและอุปสรรคดังนี้

– ทางโทรศัพท์ โดยเจ้าหน้าที่ให้เบอร์โทรศัพท์ไว้ เพื่อให้ผู้ป่วยโทรศัพท์มาสอบถามเมื่อมีปัญหา

– ทางไลน์ ส่งผลการติดตามวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้าน มาให้เจ้าหน้าที่

          เมื่อผู้ป่วยวัดความดันโลหิตที่บ้านครบ 7 วัน ผู้ป่วยนำเครื่องวัดความดันโลหิตมาคืน ที่คลินิกโรคความดันโลหิตสูง โรงพยาบาลอ่าวลึกตามนัด ตามช่องทางด่วนในการรับบริการ แพทย์เจ้าของคนไข้ ทำการรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยใช้ ข้อมูลจากการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้าน ประกอบในการวางแผนการรักษา  

          3.ขั้นตอนการสังเกตผลการปฏิบัติ (Observing)

          3.1เยี่ยมบ้านครั้งที่ 3 ประเมินผลและติดตามผลการพัฒนาศักยภาพ ด้วยการประเมินค่าความดันโลหิตและ พฤติกรรมการดูแลตนเองของเดือนที่ผ่านมา วิเคราะห์ปัญหาอุปสรรคในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สร้างเพิ่มพลังแรงจูงใจเปิดโอกาสให้วางแผนหาวิธีการในการดูแลตนเอง โดยผู้วิจัยเป็นผู้ช่วยเหลือในการให้ข้อมูล พร้อมทั้งประเมินพฤติกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงหลังเข้าร่วมโครงการ

          3.2ผู้วิจัยดำเนินการดังกล่าวตามวงจรของการวิจัยเชิงปฏิบัติการ จำนวน 3 วงรอบ มีการติดตามประเมินผลการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองของกลุ่มตัวอย่าง

4.  ขั้นตอนการสะท้อนผลการปฏิบัติ (Reflecting)

          นำผลการติดตามพฤติกรรมการดูแลตนเองและค่าความดันโลหิตของผู้ป่วยทั้งหมด มาประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อสะท้อนผลการพัฒนา และถอดบทเรียน ด้านการวิเคราะห์เนื้อหา ( Content Analysis)

ผลการวิจัย

          ผู้วิจัยนำเสนอผลของการวิจัยตามขั้นตอน  4 ขั้นตอน ดังนี้ การวางแผน (Planning) การปฏิบัติการ (Acting) การสังเกตผลการปฏิบัติ (Observing) และการสะท้อนผลการปฏิบัติ (Reflecting)

          ขั้นตอนที่ 1  ขั้นการวางแผน  (Planning) 

          ผลจากการศึกษาสภาพการณ์เบื้องต้น ซึ่งพบว่าประชาชนในชุมชนมีปัญหาสุขภาพต่างๆ  เช่น ปัญหาความดันโลหิตสูง และโรคไข้เลือดออก ปัญหาอนามัยสิ่งแวดล้อม  แต่เมื่อดำเนินการจัดทำประชาคมเพื่อสร้างการมีส่วนร่วมในการวิเคราะห์ปัญหา โดยแนวทางวินิจฉัยชุมชน พบว่าปัญหาที่สุด ที่ประชาชนในชุมชนมีความต้องการแก้ไขเร่งด่วน คือ ปัญหาโรคความดันโลหิตสูง  เกิดขึ้นกับประชาชนแทบทุกครัวเรือน และมีผู้เสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของโดรความดันโลหิตสูง จำนวน 2 ราย  และศึกษาข้อมูลทุติยภูมิ ของโรงพยาบาลอ่าวลึก เพื่อเทียบเคียงข้อมูลสถานการณ์ โรคความดันโลหิตสูง จากทะเบียนรายชื่อผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ในชุมชนตำบลอ่าวลึกใต้มีทั้งหมด 417 คน และได้ทำการคัดเลือกกลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ชนิดไม่ทราบสาเหตุ ที่ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ จำนวน   30 คน พบว่าผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงส่วนใหญ่เป็นเพศหญิง,อายุเฉลี่ย 68 ปี ,สถานภาพ สมรส ระดับการศึกษา ประถมศึกษา, อาชีพ ทำสวนและงานบ้าน ส่วนใหญ่ไม่มีผู้ดูแล,ระยะเวลาที่เจ็บป่วยเฉลี่ย 11 ปี

ขั้นตอนที่ 2  ขั้นตอนการปฏิบัติการ

2.1ผลการพัฒนาศักยภาพผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ด้านการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้าน พร้อมลงบันทึก พบว่า ผลการประเมินทักษะการวัดความดันโลหิต ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสามารถวัดได้ถูกต้องทุกคน คิดเป็น ร้อยละ 100

2.2จากการประเมินปัญหาที่ทำให้ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้  พบว่า ส่วนใหญ่เกิดจากการรับประทานอาหาร รองลงมา สูบบุหรี่ และ รับประทานยาไม่ต่อเนื่อง ปรับยาเอง และหยุดยาเอง ดังคำกล่าวดังต่อไปนี้ “ถ้าได้น้ำพริก/ปลาเค็ม  ทำให้เจริญ กินข้าวได้มากขึ้น แล้วไม่เพลีย” มีงานสังสรรค์บ่อย เช่น งานบวช งานแต่ง งานศพ ต้องรับประทานตามที่เจ้าภาพจัดให้ ถ้าไม่รับประทาน ถือว่าเป็นการรังเกียจเจ้าภาพ อาชีพบางคนต้องขับรถบ่อย ใช้สมาธิ หรือบางคนทำงานเป็นกะ ดื่มกาแฟวันล่ะ 3-5 แก้ว สูบบุหรี่ บางคนไม่ชอบออกกำลังกายทำงานเหนื่อย “ปกติตัดยาง เดินวันล่ะ 2 กม. ถ้ามาออกกำลังกายอีกไม่รอด”  ลืมรับประทานยา รับประทานยาไม่ต่อเนื่อง

ขั้นตอนที่ 3 การสังเกตผลการปฏิบัติ (Observing)

3.1ผลการติดตามและประเมินผลพฤติกรรมการดูแลตนเองและการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้าน

ตารางที่  1 เปรียบเทียบค่าเฉลี่ยพฤติกรรมการดูแลตนเองและค่าเฉลี่ยความดันโลหิตของกลุ่มตัวอย่าง ก่อนและหลังเข้าร่วมโครงการพัฒนาศักยภาพ(n=30)

พฤติกรรมการดูแลตนเอง	ก่อนเข้าโครงการ	หลังเข้าโครงการ	t
	S.D.		S.D.
พฤติกรรมโดยรวม	3.19	0.24	3.32	0.21	-4.88
ด้านการรับประทานอาหาร	3.06	0.26	3.15	0.26	-2.76**
ด้านการออกกำลังกาย	3.07	0.90	3.58	0.57	-5.26**
ด้านการจัดการความเครียด	2.97	0.62	3.12	0.60	-1.94
ด้านการใช้ยา	3.68	0.38	3.76	0.31	-1.70
ค่าความดันโลหิตซีสโตลิค	157.31	14.39	145.03	14.81	6.12*
ค่าความดันโลหิตไดแอสโตลิค	85.92	10.58	77.71	10.76	6.60*

        *P < 0.05   **P < 0.01 

จากตาราง 1.1 เปรียบเทียบค่าเฉลี่ยพฤติกรรมการดูแลตนเองโดยรวมและรายด้าน ก่อน

และหลังเข้าโครงการ มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P < 0.05 ) ในขณะที่ รายด้านพบว่าค่าเฉลี่ยพฤติกรรมการดูแลตนเองด้านการรับประทานอาหาร และค่าเฉลี่ยพฤติกรรมการดูแลตนเองด้านการออกกำลังกาย ภายหลังการเข้าโครงการสูงกว่าก่อนเข้าโครงการ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P < 0.01 )  และค่าเฉลี่ยความดันโลหิตซีสโตลิคและไดแอสโตลิคลดลงหลังเข้าโครงการลดลงต่ำกว่าก่อนเข้าโครงการอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ  (P < 0.05 )

          3.2ผลการวิเคราะห์เชิงคุณภาพ ผลการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเอง กลุ่มตัวอย่างเมื่อมีการวัดความดันโลหิตที่บ้านพบว่าค่าความดันโลหิตสูง กลุ่มตัวอย่างมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  เช่น ให้ความสำคัญกับการเลือกรับประทานอาหาร หลีกเลี่ยงหรือลดอาหารที่ไม่ดีต่อสุขภาพ เช่น “เดี๋ยวนี้ไม่เติมผงชูรสแล้วนะ” “ทานข้าวน้อยลง ทานผักมากขึ้น” ลดการสูบบุหรี่  “ลดการสูบบุหรี่น้อยลง จากหนึ่งซอง เหลือครึ่งซอง ” ลดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ “ตอนนี้ลดเบียร์เหลือวันล่ะ 1 ขวด ” มีวิธีการเผชิญปัญหาความเครียด ผ่อนคลายความตึงเครียด “เมื่อคืนนอนไม่หลับ คิดมากความดันขึ้น ก็คลายเครียดด้วยการฟังธรรมะ อ่าหนังสือ สวดมนต์ ทำสมาธิ วันไหนไม่ได้ทำเหมือนขาดอะไรไปสักอย่าง”

          3.3ผลการตรวจติดตามความดันโลหิตด้วยตนเองของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง มาวางแผนประกอบการรักษาของแพทย์ พบว่าแพทย์ให้รับประทานยาเดิม 18 คน คิดเป็นร้อยละ 60 แพทย์ปรับยาลดความดันโลหิต จำนวน 12 คน คิดเป็นร้อยละ 40

ขั้นตอนที่ 4 การสะท้อนผลการปฏิบัติ

          ผลลัพธ์ของการพัฒนาศักยภาพพฤติกรรมการดูแลตนเองผู้ป่วยความดันโลหิตสูง พบว่ามีค่าเฉลี่ยของคะแนนพฤติกรรมการดูแลตนเองโดยรวมและรายด้านอยู่ในระดับเหมาะสมมาก ค่าเฉลี่ยความดันโลหิตซีสโตลิคและไดแอสโตลิคลดลงหลังเข้าโครงการลดลงต่ำกว่าก่อนเข้าโครงการ  มีการเยี่ยมบ้านตรวจติดตามพฤติกรรมการดูแลตนเองและค่าความดันโลหิตด้วยตนเองในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่บ้านผู้ป่วย ได้รับการสร้างแรงจูงใจ ในการดูแลตนเองการประเมินปัญหา การให้ข้อมูล คำแนะนำแบบมีทางเลือก ได้รับความรู้ในการวัดความดันโลหิต  การแปลผลเบื้องต้น  การนำผลความดันโลหิตมาวางแผนประกอบการรักษา ซึ่งไม่เคยมีโครงการลักษณะนี้ในตำบลอ่าวลึกใต้  ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงได้รับการดูแลที่บ้าน ได้รับการเอาใจใส่จากญาติที่ดูแล ดีขึ้น เข้าใจมากขึ้น ได้รับความรู้และรู้สึกสดชื่นที่มีคนมาเยี่ยมบ้าน

          จากผลการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ พบว่า ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงต้องการให้มีการให้ความรู้เกี่ยวกับ การป้องกันโรคความดันโลหิตสูง การปฏิบัติตนเมื่อป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง อย่างต่อเนื่องทุกเดือน เดือนละ 1 ครั้ง และผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงต้องการให้มีการติดตามเยี่ยมบ้านอย่างต่อเนื่อง

          ด้านเจ้าหน้าที่ พบว่า การให้การดูแลรักษา โดยใช้ข้อมูลจากการวัดความดันโลหิตด้วยตัวเองที่บ้านมาประกอบในการวางแผนการดูแลรักษา ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการได้รับการดูแลรักษาและวินิจฉัยที่ถูกต้องและลดผลข้างเคียงจากการใช้ยาโดยไม่จำเป็นอีกทั้งส่งผลให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพของตนเองในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น

การอภิปรายผล

          จากการวิจัยผลการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง ชุมชนตำบลอ่าวลึกใต้ อำเภออ่าวลึก จังหวัดกระบี่ วิเคราะห์ข้อมูลสามารถอภิปรายผลการวิจัยดังรายละเอียด ดังต่อไปนี้

          ขั้นตอนที่ 1  ขั้นการวางแผน  (Planning)  ผลจากการศึกษาสภาพการณ์เบื้องต้น ซึ่งพบว่าประชาชนในชุมชนมีปัญหาสุขภาพต่างๆ  เช่น ปัญหาความดันโลหิตสูง และโรคไข้เลือดออก ปัญหาอนามัยสิ่งแวดล้อม  แต่เมื่อดำเนินการจัดทำประชาคมเพื่อสร้างการมีส่วนร่วมในการวิเคราะห์ปัญหา โดยแนวทางวินิจฉัยชุมชน พบว่าปัญหาที่สุด ที่ประชาชนในชุมชนมีความต้องการแก้ไขเร่งด่วน คือ ปัญหาโรคความดันโลหิตสูง  เกิดขึ้นกับประชาชนแทบทุกครัวเรือน และมีผู้เสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของโดรความดันโลหิตสูง จำนวน 2 ราย อภิปรายได้ว่า การพัฒนาศักยภาพผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงโดยโดยการมีส่วนร่วมของชุมชน ประชาชนเห็นความสำคัญของปัญหาและสามารถแก้ปัญหาได้ตรงสาเหตุมากขึ้น สอดคล้องกับการวิจัยของ อภิชาต เจริญยุทธ¹¹  ศึกษา ประสิทธิผลของโปรแกรมส่งเสริมสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุ โรคความดันโลหิตสูง กล่าวไว้ว่า เมื่อชุมชนเข้าใจถึงปัญหาและเห็นว่าเป็นปัญหาของชุมชนที่ต้องร่วมมือกันแก้ไขโดยชุมชนเอง ก็จะนำไปสู่สุขภาวะที่แท้จริง

          ขั้นตอนที่ 2  ขั้นดำเนินงานตามแผน ผลการประเมินทักษะการวัดความดันโลหิต ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสามารถวัดได้ถูกต้องทุกคน  เบื้องต้นผู้ป่วยความดันโลหิต ไม่มีทักษะในการวัดความดันโลหิต  จากการอบรมและสาธิตการวัดความดันโลหิต  และการติดตามของเจ้าหน้าที่อย่างต่อเนื่อง เป็นผลทำให้ มีทักษะในการปฏิบัติที่ถูกต้อง สอดคล้องกับการศึกษาของ มาริยา  อุดม¹² ได้ศึกษาการพัฒนาศักยภาพผู้พิการและผู้ดูแลในการใส่สายสวนปัสสาวะด้วยตนเองแบบสะอาดเป็นครั้งคราว ( Clean self – intermittent Catheterization ) อำเภอเด่นชัย จังหวัดแพร่ พบว่าการวิจัยสามารถสร้างเสริมพลังอำนาจให้ผู้บริการสามารถสวนปัสสาวะแบบสะอาดด้วยตนเอง ได้จำนวน 10 ราย และผู้ดูแลสามารถช่วยสวนปัสสาวะแบบสะอาดให้กับผู้พิการได้จำนวน 5 ราย

          ขั้นตอนที่ 3 การสังเกตผลการปฏิบัติ (Observing) ผลการติดตามและประเมินผลพฤติกรรมการดูแลตนเองและการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้าน

          ผลของการพัฒนาศักยภาพพฤติกรรมการดูแลตนเองของกลุ่มตัวอย่าง พบว่าค่าเฉลี่ยพฤติกรรมการดูแลตนเองด้านการรับประทานอาหารและด้านการออกกำลังกายหลังเข้าสู่โครงการสูงกว่าก่อนเข้าสู่โครงการอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(P < 0.01 ) และ (P < 0.05 )ตามลำดับ ค่าเฉลี่ยความดันโลหิตซีสโตลิคและไดแอสโตลิคหลังเข้าโครงการลดลงต่ำกว่าก่อนเข้าโครงแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P < 0.05 ) ทั้งนี้อธิบายได้ว่า การสร้างแรงจูงใจในการพัฒนาศักยภาพตนเอง เริ่มตั้งแต่ การสร้างสัมพันธภาพ การสนทนาเน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการให้คำปรึกษา โดยผู้วิจัยเป็นผู้สนทนาสร้างแรงจูงใจ ให้คำแนะนำ กลุ่มตัวอย่างและผู้วิจัยมีสัมพันธภาพที่ดีต่อกัน บรรยากาศเป็นกันเอง ไม่ตึงเครียด รับฟังปัญหา เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงระบายความรู้สึก ร่วมกันประเมินปัญหา การใช้คำถามสร้างแรงจูงใจ ให้มองเห็นปัญหาต่างๆ ว่ามีความสำคัญหรือมีผลกระทบเพียงไร  มองผลดีในอนาคตหากทำได้  การให้ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการหรือวิธีปฏิบัติ จะช่วยลดความเสี่ยงหรือแก้ปัญหาสุขภาพ การให้ข้อมูลในจังหวะที่ผู้ป่วยเริ่มเกิดแรงจูงใจบ้างแล้ว จะมีความเหมาะสมเพราะผู้ป่วยจะสนใจจดจำและนำไปใช้มากกว่าสภาวะปกติ การสรุปและให้กำลังใจ การให้คำแนะนำแบบสั้นจะจบด้วยการสรุปเกี่ยวกับปัญหาหรือความเสี่ยง ที่เผชิญอยู่และทางแก้ไขพร้อมทั้งเน้นแรงจูงใจหรือพลังใจรวมทั้งเหตุผล ทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีด้านการรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย การจัดการความเครียด และการใช้ยา มีการชื่นชมกลุ่มตัวอย่างที่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลตนเองและค่าระดับความดันโลหิตลดลง

          ผลของการพัฒนาศักยภาพการด้วยการวัดความดันโลหิตด้วยตนเองที่บ้านและบันทึกค่าความดันโลหิตของตนเองอย่างต่อเนื่องทุกวัน พบว่าค่าเฉลี่ยความดันโลหิตซีสโตลิคและไดแอสโตลิคหลังเข้าโครงการลดลงต่ำกว่าก่อนเข้าโครงแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P < 0.05 ) ทั้งนี้อธิบายได้ว่า ผลที่ได้จากการสังเกตและวัดความดันโลหิตด้วยตนเองเป็นข้อมูลย้อนกลับ ทำให้กลุ่มตัวอย่างทราบว่าตนเองมีพฤติกรรมบรรลุเป้าหมายในระดับใด สามารถประเมินค่าความดันโลหิตของตนเองได้ว่าสามารถจัดการเองได้ตามศักยภาพของแต่ล่ะบุคคล จนเกิดผลลัพธ์ของพฤติกรรมที่ดีในการดูแลตนเองโดยเฉพาะด้านการรับประทานอาหารและการออกกำลังกาย สอดคล้องกับการวิจัยของ McManus¹³   ที่พบว่าการเฝ้าติดตามดูตนเอง(self-monitoring) เป็นการสร้างแรงจูงใจ ช่วยกระตุ้นให้เกิดความตระหนัก ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสามารถลดค่าความดันโลหิตได้ภายใน 6 เดือนได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

          ผลการตรวจติดตามความดันโลหิตด้วยตนเองของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง มาวางแผนประกอบการรักษาของแพทย์ พบว่า แพทย์สามารถปรับยาลดความดันโลหิต ได้ สอดคล้องกับการศึกษางานวิจัยของประเทศญี่ปุ่น Shimamoto K, Ando K, Fujita T, Hasebe N, Higaki J, et al.⁶.ซึ่งเป็นเป็นประเทศหนึ่งในเอเชียที่มีการวัดความดันที่บ้านมากที่สุด กล่าวไว้ว่าการวัดความดันโลหิตที่บ้านเมื่อเปรียบเทียบกับ การวัดความดันโลหิตอัตโนมัติชนิดพกพา และการวัดความดันโลหิตที่คลินิก พบว่า สามารถวินิจฉัยภาวะความดันโลหิตสูงแบบไวท์โคทและสามารถลดการจ่ายยาลดความดันโลหิต แก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ รวมทั้งลดค่าใช้จ่าย จากการจ่ายยาที่ไม่เหมาะสม

          ปัญหาและอุปสรรคในการศึกษาครั้งนี้

1.  เนื่องจากการศึกษานี้ใช้การเก็บข้อมูลโดยการลงบันทึกใบแบบฟอร์มที่ได้กำหนดไว้ อาจมีการผิดพลาด หรือลงข้อมูลไม่ครบและไม่สามารถแปลผลข้อมูลได้

2.จากการศึกษานี้ ผู้เข้าร่วมวิจัย อาจจะถอนตัวหรือ สูญหายไปจากการติดตาม ทำให้ข้อมูลที่ได้ไม่สมบูรณ์

          ข้อเสนอแนะและแนวทางการนำผลการวิจัยไปใช้

1. การใช้แนวทางปฏิบัติในการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ไปใช้ในระดับปฐมภูมิเพื่อสร้างแรงจูงใจให้ติดตามควบคุมความดันโลหิตด้วยตนเอง ควรคำนึงถึงผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเป็นศูนย์กลาง ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อควบคุมความดันโลหิตแบบค่อยเป็นค่อยไปและสอดคล้องกับวิถีชีวิตความเป็นอยู่ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในชุมชน
2. การพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองของผู้สูงอายุอย่างต่อเนื่องและยั่งยืน ต้องอาศัยความร่วมมือระหว่างเจ้าหน้าที่สถานบริการสุขภาพ ครอบครัวผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและชุมชน เช่น ผู้นำชุมชน อสม.เป็นต้น และควรจัดระบบบริการสุขภาพ ให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสามารถเข้าถึงบริการได้ง่าย สะดวก และรวดเร็ว มีทีมสุขภาพที่เข้าใจความเป็นผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ใช้คำพูดและท่าทีที่เป็นมิตร และให้กำลังใจผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
3. ควรศึกษาผลการพัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในด้านอื่นๆ เช่น อุบัติการณ์ของการเกิดภาวะแทรกซ้อน ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล

          กิตติกรรมประกาศ

การวิจัยครั้งนี้บรรลุผลได้ด้วยการได้รับการสนับสนุนสาขาวิชาอายุรศาสตร์ หัวใจและหลอดเลือด ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยที่ให้การสนับสนุน เครื่องวัดวัดความดันโลหิต แบบอัตโนมัติ จึงขอขอบพระคุณเป็นอย่างสูง

          ขอขอบพระคุณผู้อำนวยการโรงพยาบาลอ่าวลึก จังหวัดกระบี่ หัวหน้ากลุ่มการพยาบาล และผู้ช่วยวิจัย ตนลอดจนถึงผู้ร่วมงานทุกท่านที่ให้การสนับสนุนจนสำเร็จได้ด้วยดี