ประสิทธิภาพในการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันโดยใช้ระบบคะแนน Alvarado score โรงพยาบาลอ่าวลึก จังหวัดกระบี่

Efficiency of Alvarado Score to Diagnosis of Acute Appendicitis Ao – luk Hospital Krabi Province

1. บทคัดย่อ

การศึกษาครั้งนี้เป็นวิจัยเชิงพรรณนาแบบย้อนหลัง (retrospective descriptive study) เพื่อศึกษาประสิทธิภาพในการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน โดยใช้ Alvarado score โรงพยาบาลอ่าวลึก จังหวัดกระบี่ กลุ่มตัวอย่าง ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาและให้การวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันที่โรงพยาบาลอ่าวลึกแล้วส่งต่อไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลกระบี่ ตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม 2559 ถึง 30 กันยายน 2560 จํานวน 146 คน โดยศึกษาข้อมูลจากเวชระเบียนผู้ป่วย และคํานวณค่า Alvarado score โดยค่า Alvarado score ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 7 ถือเป็นผลบวก เปรียบเทียบกับผลบันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผ่าตัด ผลตรวจทางพยาธิ และการวินิจฉัยโรคครั้งสุดท้าย

ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ 109 คน มีค่า Alvarado score ตั้งแต่ 7 – 10 ร้อยละ 77.1 ส่วนในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ มีค่า Alvarado score ตั้งแต่ 7 – 10 ร้อยละ 29.7 ค่า Alvarado score ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 7 มีค่าความไวร้อยละ 79.0 ความจําเพาะร้อยละ 69.0 การทํานายผลบวกร้อยละ 89.0 การทํานายผลลบร้อยละ 57.0 และค่า Likelihood ratio ร้อยละ 65.0  ค่า Alvarado score ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 7 มีค่าความไว และการทํานายผลบวก ในระดับสูงในการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน และสามารถประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยที่มาด้วยปวดท้องน้อยด้านขวา และสงสัยเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันได้

คําสําคัญ : ระบบคะแนน Alvarado score, ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

2. ชื่อเรื่อง  

ประสิทธิภาพในการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันโดยใช้ระบบคะแนน Alvarado score โรงพยาบาลอ่าวลึก จังหวัดกระบี่

Efficiency of Alvarado Score to Diagnosis of Acute Appendicitis Ao – luk Hospital Krabi Province

3. ชื่อผู้นำเสนอผลงาน นางนุชรีย์ ทองเจิม พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ

ผู้ร่วมวิจัย พญ.จุไรรัตน์ สงพะโยม นายแพทย์ชำนาญการพิเศษ

หน่วยงาน โรงพยาบาลอ่าวลึก อำเภออ่าวลึก จังหวัดกระบี่ โทรศัพท์มือถือ 086-5942434

 E-mail : tatate265@hotmail.com

4. ระยะเวลาของโครงการวิจัย ……6………  เดือน  งบประมาณ ไม่มี

5. บทนำหรือความสำคัญของปัญหา

ภาวะไส้ติ่งอักเสบฉับพลัน(Acute Appendicitis) ถือเป็นภาวะเร่งด่วนทางศัลยกรรมที่พบได้มากที่สุดโรคหนึ่ง⁽¹⁾ โดยมีอุบัติการณ์ทั่วโลกอยู่ที่ 1.5-1.9 ต่อ 1000 ของประชากรชายและหญิง⁽²⁾ และอัตราการผ่าตัดผู้ป่วยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันอยู่ที่ประมาณ 7-10% ของการผ่าตัดช่องท้องทั้งหมด ซึ่งถือเป็นการผ่าตัดช่องท้องมากที่สุด⁽²⁾  ในประเทศไทยจากการสำรวจโรงพยาบาลชุมชนในภาคตะวันออกเฉียงเหนือพบว่า โรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันเป็นโรคที่พบบ่อยที่สุด ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้อง โดยมีอุบัติการณ์ของโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันอยู่ที่ 3.2-3.7 ต่อประชากร 10000 คนต่อปี ซึ่งถือว่าสูงเมื่อเปรียบเทียบกับประเทศในเขตร้อนด้วยกัน⁽³⁾ ปัจจุบันการวินิจฉัยยังคงเป็นปัญหาสำคัญ ก่อให้เกิดการวินิจฉัยล่าช้าหรือก่อให้เกิด การผ่าตัดที่ไม่จำเป็น นำไปสู่ผลเสียต่อผู้ป่วยและสิ้นเปลืองในค่ารักษาพยาบาล ซึ่งปัจจุบันมีการใช้เทคโนโลยีที่ทันสมัยเพื่อช่วยในการวินิจฉัย เช่น การทำอัลตร้าซาวด์ การตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ ซึ่งการตรวจดังกล่าวมีต้นทุนสูงและใช้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะ ไม่สามารถทำได้ในโรงพยาบาลชุมชนทุกแห่ง เพราะมีข้อจำกัดในเรื่องบุคลากร เครื่องมือ

          Alvarado A.⁽⁴⁾ ได้นำเสนอ Alvarado score ขึ้นเพื่อใช้เป็นเครื่องมือเพื่อช่วยในการวินิจฉัยภาวะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ประกอบด้วย ประวัติการปวดท้อง เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ตรวจร่างกาย ตำแหน่งที่ปวดท้อง rebound tenderness  ตรวจภาวการณ์มีไข้ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ complete blood count เพื่อดูจำนวนเม็ดเลือดขาว และร้อยละเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิวล์ ซึ่งมีความสะดวกไม่สิ้นเปลือง โดยเคยมีการศึกษามีความแม่นยำถึงร้อยละ 96.3⁽⁵⁾ โดยค่าAlvarado scoreที่มากกว่าหรือเท่ากับ 7 มีความไว และความจำเพาะสูง มีความถูกต้องในการวินิจฉัยภาวะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน^(6,7)

          โรงพยาบาลอ่าวลึก จังหวัดกระบี่ เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 60 เตียง ไม่มีบริการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ เมื่อวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน จะส่งต่อโรงพยาบาลกระบี่ สถิติการส่งต่อ ข้อมูลย้อนหลัง 3 ปี  ปี 2557, 2558  และ 2559 มีดังนี้ 83 ราย 100 และ  148 ราย ตามลำดับ และในปี 2558 เกิดอุบัติการณ์การวินิจฉัยผิดพลาดทำให้มีผู้ป่วยเสียชีวิตจากไส้ติ่งแตก จำนวน 1 คน การวินิจฉัยโรคผิดพลาดในผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน อาจจะมีสาเหตุจากอาการที่ไม่ชัดเจน และไม่มีความแม่นยำในการวินิจฉัยโรค มีผลทำให้ไส้ติ่งแตก อาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต หรือต้องนอนโรงพยาบาลเป็นเวลานานขึ้น เป็นผลให้เกิดการสูญเสียและเพิ่มค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล สร้างความไม่พอใจให้ผู้ป่วยและญาติได้  จากการศึกษาการตรวจวินิจฉัยโรคโดยการใช้ Alvarado score  มีความแม่นยำสูง ราคาถูก ง่ายต่อการนำมาใช้ ทางโรงพยาบาลอ่าวลึกจึงนำโมเดลนี้มาใช้ในการวินิจฉัยโรค และยังไม่มีการทบทวนประสิทธิภาพของการใช้โมเดลนี้ ผู้วิจัยจึงสนใจที่จะศึกษาประสิทธิภาพในการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน โดยใช้ระบบคะแนน Alvarado score ของโรงพยาบาลอ่าวลึก จังหวัดกระบี่

6. วัตถุประสงค์ของการวิจัย

เพื่อศึกษาประสิทธิภาพในการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบ โดยใช้ Alvarado score โรงพยาบาลอ่าวลึก จังหวัดกระบี่

7. วิธีการดำเนินการวิจัยหรือระเบียบวิธีวิจัย

เป็นการวิจัยเชิงพรรณนาแบบย้อนหลัง (Retrospective descriptive study) กลุ่มตัวอย่าง คือผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาและให้การวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันที่โรงพยาบาลอ่าวลึกแล้วส่งต่อไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลกระบี่ ตั้งแต่วันที่1 ตุลาคม 2559 ถึง 30 กันยายน 2560 จำนวน 146 คน การศึกษานี้เก็บข้อมูลหลังจากได้รับอนุมัติจากคณะจากคณะกรรมการจริยธรรมการวิจัย สำนักงานสาธารณสุข จังหวัดกระบี่  กลุ่มตัวอย่างที่ศึกษาเป็นผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุ ทุกเพศ ที่มาด้วยปวดท้องน้อยด้านขวา และสงสัยเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน โดยมีกลุ่มผู้ป่วยที่ยกเว้นไม่ถูกศึกษาในครั้งนี้ ประกอบด้วยผู้ป่วยที่เป็น leukemia lymphoma aplastic anemia symptomatic HIV หรือผู้ที่ได้รับเคมีบำบัด มี Urological condition หรือมี gynecological conditionชัดเจน และปวดท้องจากภาวะศัลยกรรมอย่างอื่นที่ไม่ได้สงสัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยแบบประเมินผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ โดยใช้ระบบคะแนน Alvarado score  ของAlvarado A  1986⁽⁴⁾ เป็น Diagnostic test ที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน โดยอาศัยค่า Parameter ต่างๆ 8 อย่าง คือ 1) มีอาการปวดท้องบริเวณรอบสะดือ และต่อมาย้ายมาปวดบริเวณท้องน้อยด้านขวา (migration of pain to right lower quadrant pain) 2) เบื่ออาหาร 3) คลื่นไส้/อาเจียน 4) ท้องน้อยด้านขวาเกร็งเมื่อกด 5) ท้องน้อยด้านขวากดปล่อยเจ็บ 6) ไข้ 7) จำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 10,000 เซลล์ต่อไมโครลิตร และ8) จำนวนตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาวมากกว่าร้อยละ 75  โดยแต่ล่ะ parameter จะให้ 1 คะแนน ยกเว้น ท้องน้อยด้านขวาเกร็งเมื่อกด และจำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 10,000 เซลล์ต่อไมโครลิตร จะให้ 2 คะแนน

          รวบรวมข้อมูลจากเวชระเบียนผู้ป่วยที่มารับบริการ โรงพยาบาลอ่าวลึก ที่มาด้วยอาการปวดท้อง และสงสัยว่าเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ที่แพทย์ทำการซักประวัติตรวจร่างกาย ส่งเลือดและปัสสาวะตรวจทางห้องปฏิบัติการแล้ว มีการประเมินอาการ อาการแสดง และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ เป็นค่า Alvarado แล้วส่งต่อไปโรงพยาบาลกระบี่ โดยการเก็บข้อมูลและคำนวณ Alvarado score จะไม่มีผลในการเปลี่ยนแปลงขั้นตอนการรักษา  และเก็บข้อมูลจากเวชระเบียน บันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผ่าตัด ( Operative findings)  และผลตรวจทางพยาธิ ที่ห้องผ่าตัดโรงพยาบาลกระบี่แล้วนำเปรียบเทียบผล  Alvarado score ที่บันทึกไว้ครั้งแรกของโรงพยาบาลอ่าวลึก โดยผลบวก ของ Alvarado scoreในการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน คือ คะแนนตั้งแต่ 7-10 ข้อมูลที่ได้จากการประเมิน Alvarado score ลักษณะไส้ติ่งที่พบจากการผ่าตัด ผลการตรวจทางพยาธิ และการวินิจฉัยโรคครั้งสุดท้าย ถูกนำมาวิเคราะห์ทางสถิติ หาความไว ความจำเพาะ การทำนายผลบวก การทำนายผลลบ และความถูกต้อง  โดยผู้ป่วยที่มีค่าโดยผู้ป่วยที่มีค่า Alvarado score มากกว่าหรือเท่ากับ 7 และผลการวินิจฉัยหลังผ่าตัด พบว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันจริง ถือว่าเป็นผลบวกจริง  แต่ถ้าผลการวินิจฉัยไม่ได้เป็นโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ถือว่าเป็นผลลบลวง  และผู้ป่วยที่มีค่า Alvarado score น้อยกว่า 7 แต่ผลการวินิจฉัยหลังผ่าตัดพบว่า เป็นโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ให้ถือว่าเป็นผลลบลวง แต่ถ้าผลการวินิจฉัยหลังผ่าตัดพบว่า ไม่ใช่โรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันจริง ให้ถือว่าเป็นผลลบจริง

8. ผลการวิจัย

          จากจำนวนผู้ป่วยศึกษาทั้งหมด146 คน มีอายุเฉลี่ย 30 ปี ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน 5.2 ปี เป็นเพศหญิง จำนวน 79 คน คิดเป็นร้อยละ 54.1 ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่ง จำนวน 109 คน คิดเป็นร้อยละ 74.7  โดยมี 37 คน ที่ไม่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่ง  คิดเป็นร้อยละ  25.3 ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคลำไส้อักเสบเฉียบพลัน มากที่สุด จำนวน 11 คน คิดเป็นร้อยละ  7.5 รองลงมาได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคปวดท้องน้อย จำนวน 10  คน  คิดเป็นร้อยละ  6.8 โดยผู้ป่วย 109 คน ที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ ผลตรวจทางพยาธิวิทยายืนยันว่าเป็นภาวะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันจำนวนทั้งสิ้น 104 คน

ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ 109 คน มีค่า Alvarado score ตั้งแต่ 7-10 จำนวน ร้อยละ 77.0  ส่วนในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน จำนวน 37 คน  มีค่า Alvarado score ตั้งแต่ 7-10 มี ร้อยละ 29.7 สำหรับรายค่าคะแนน Alvarado score ในกลุ่มของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบ ตัวชี้วัดที่พบมากที่สุดคือ ท้องน้อยด้านขวาเกร็งเมื่อกด  109 คน  คิดเป็นร้อยละ 100  รองลงมาคือตัวชี้วัด คือ คลื่นไส้อาเจียน  และ ท้องน้อยด้านขวากดปล่อยเจ็บ  จำนวน 97 คน คิดเป็นร้อยละ 88.99 (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 แสดงจำนวน ร้อยละ ค่าคะแนน Alvarado score แยกเป็นอาการ อาการแสดง และค่าLab   Critical feature แยกเป็นคะแนน score (n=146)

Variable	Critical Feature	Appendicitis (n=109)	Non Appendicitis (n=37)
จำนวน	ร้อยละ	จำนวน	ร้อยละ
Symptom	Migratory RIF pain	45	41.28	7	18.92
Anorexia	23	21.1	2	5.41
Nausea and Vomiting	97	88.99	17	45.95
Signs	Tenderness RIF	109	100	21	56.76
Rebound Tenderness	97	88.99	20	54.05
Fever ( BT > 37.3 c)	61	55.96	10	27.03
Lab	Leukocytosis =n WBC >10,000mm	83	76.45	15	40.55
Neutrophils > 75%	68	62.39	15	40.55
Alvarado score
	At 0 – 6	25	22.01	26	70.27
	At7 – 10	84	77.06	11	29.73

          จากการประเมิน Alvarado score ลักษณะไส้ติ่งที่พบจากการผ่าตัด และผลการตรวจทางพยาธิสภาพสามารถนำมาหาค่าความไวได้ร้อยละ 79 ความจำเพาะร้อยละ 69 การทำนายผลบวกร้อยละ 89 การทำนายผลลบร้อยละ 57 และ Likelihood ratios ร้อยละ 65 (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 แสดงผลการวินิจฉัยโรคด้วย Alvarado score เทียบกับผลตรวจทางพยาธิวิทยา (n=109)

Alvarado score	Histopathology (Positive)	Histopathology (Negative)	Total
Positive≥ 7	82	13	95
Negative < 7	22	29	51
Total	104	42	146

Sensitivity=0.79

Specificity= 0.69

Predictive value of positive (PPV) = 0.86

Predictive value of negative (NPV) = 0.57

Likelihood ratios = 0.65

9. การอภิปรายผลหรือการวิจารณ์ผล

ในการศึกษาครั้งนี้ พบว่า Alvarado score มีประสิทธิภาพสามารถจำแนกผู้ป่วยที่เป็นโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน กับผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันได้เป็นอย่างดี จากค่า Alvarado score ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 7 เพราะได้ค่าความไวร้อยละ 79  ในขณะเดียวกันค่าความจำเพาะร้อยละ 69  ซึ่งก็ไม่ต่ำจนเกินไป ยังพบว่าค่าการทำนายผลบวกสูงถึงร้อยละ 89 หมายความว่า ผู้ป่วยที่มีคะแนน Alvarado score7-10  บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันจริง ผลการศึกษานี้สอดคล้องกับการศึกษาอื่น ที่พบว่าการใช้คะแนน Alvarado score ร่วมด้วยจะทำให้การวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันได้ถูกต้องมากยิ่งขึ้น และลดการรับผู้ป่วยเข้ามารักษาในโรงพยาบาลได้^(8,9)

                อย่างไรก็ตามค่าความไว ของการใช้คะแนน Alvarado score ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 7 มีค่าเท่ากับร้อยละ 69 ซึ่งหมายความว่ามีโอกาสถึงร้อยละ 31 ที่ผู้ได้รับการวินิจฉัยว่าป่วยเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน จะไม่ป่วยจริง ซึ่งการวินิจฉัยผิดเช่นนี้ อาจทำให้ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดโดยไม่จำเป็น สาเหตุที่ค่าความจำเพาะต่ำ ส่วนหนึ่งอาจเป็นเพราะในการวินิจฉัย นี้ใช้เกณฑ์คะแนนที่ 7 ในการคำนวณ ทั้งนี้ Al Qahtani⁽¹⁰⁾ พบว่าถ้าใช้เกณฑ์คะแนนที่สูงขึ้น จะมีค่าความไวสูงขึ้น

นอกจากนี้Al Qahtani⁽¹⁰⁾ และ Owen⁽⁸⁾  ให้ข้อสังเกตว่าการวินิจฉัยด้วยคะแนน Alvarado อาจใช้ไม่ได้ผลดี เท่าที่ควรในเพศหญิงและ Owen⁽⁸⁾ ยังให้ข้อแนะนำเพิ่มเติมว่า ผู้ป่วยที่มีคะแนนน้อยกว่า 6 ควรได้รับการสังเกตอาการเพิ่มเติม อีก 24 ชั่วโมง เพื่อป้องกันปัญหาการวินิจฉัยผิดในผู้ที่ป่วยจริง   ค่า predictive value of positive ที่ได้สูง ทำให้มีความมั่นใจในการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันในผู้ป่วยที่ได้ positive test (Alvarado score ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 7) แต่อย่างไรก็ตาม ยังพบว่ามีผู้ป่วย 2 คน ที่ได้ positive test แต่ไม่ได้วินิจฉัยเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน เมื่อมาพิจารณาดูในรายละเอียดพบว่า ผู้ป่วยทั้ง 2 คน นี้เป็นผู้หญิงและได้รับการวินิจฉัยเป็น acute pelvic inflammatory disease (acute PID) และ urinary tract infection (UTI) ซึ่งทั้งสองโรคดังกล่าวอาจทำให้มีอาการและอาการแสดงคล้ายภาวะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันได้ ส่วนค่า predictive value of negative ที่ได้ไม่สูงนัก ซึ่งเมื่อมาพิจารณาดูรายละเอียดแล้วพบว่า มีผู้ป่วย 22 คน ที่ negative test (Alvarado score ที่น้อยกว่า 7) แล้วได้รับการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน พบว่าผู้ป่วย 4 ใน 22 คน มีภาวะอ้วน ซึ่งมีค่าดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร และผู้ป่วย 18 ใน 22 คน มีระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการจนมารับการรักษา (onset of symptoms) น้อยกว่า 8 ชั่วโมง ซึ่งน่าจะเป็นข้อจำกัดของ Alvarado score ในผู้ป่วยประเภทนี้

10. ข้อเสนอแนะ

 Alvarado score ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 7 มีค่าความไว และค่าทำนายผลบวกในระดับสูง มีประสิทธิภาพในการวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน และสามารถประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยที่มาด้วยปวดท้องน้อยด้านขวา และสงสัยเป็นไส้ติ่งเฉียบพลันเฉียบพลันได้

11. กิตติกรรมประกาศ

ขอกราบขอบพระคุณ นายแพทย์ชลวิทย์ หลาวทอง   ผู้อำนวยการโรงพยาบาลกระบี่ และ นายแพทย์ยุทธนา รามดิษฐ์ ศัลยแพทย์โรงพยาบาลกระบี่ ที่ได้อนุเคราะห์ อำนวยความสะดวกในการเก็บข้อมูล รวมทั้งให้คำปรึกษา จนทำให้การศึกษาครั้งนี้ บรรลุผลสำเร็จตามวัตถุประสงค์

12. การอ้างอิง (แบบ Vancouver)

1. F. Charles Brunicard: Schwartz’s PRINCIPLES OF SURGERY 5th. Ed McGraw-Hill BookCo.1998; 1315-1326

2. Christain F, Christain GP. A simple scoring system to reduce the negative appendectomy rate. Ann R collSurgEngl 1992; 74:281-5

3. Flum DR, Morris A, Koepsell T, et al: Has misdiagnosis of Appendicitis decrease over time. Apopulation-base analysis. JAMA 2001;286-1748

4.John H, Neff U, Kelemen M. Appendicitis diagnosis today: clinical and ultrasonic deduction. World J Surg 1993;17-243

5. Kalan M, Talbot D, Cunliffe WJ, Rich AJ. Evaluation of the modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. Ann R collSurgEngl 1994; 76:418-9

6.ChanMY,Teo BS,NG BL. The Alvarado score and acute appendicitis. Ann Acad Med Singapore 2001;30:510-2

7.CrnogoracS,Lovrenski J. Validation of the Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. Med Pregl 2001;54:557-61.

8.Owen TD, Willams H, Still G,Jenkinson LR Ree Bl. Evaluation of the Alvarado score in acute appendicitis. J R Soc Med 1992;85;87-88

9.ChanMYP,Tan C, Chu MT ,Ng,YY, Alvarado score : an admission criterion in patients with right iliac fossa pain. Surg JR collSurg JR collSurgEdinblrel. 1 February 2003;39-41

10.Al QahtaniHH,Muhammad AA. Alvarado score as an admission criterion for suspected appendicitis in adults. Saudi J Gastroenteritis. 2004;10:86-91.